Ensure Sarkopenia

Tanggal Pemeriksaan

06-05-2026

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Berat Badan Pasien

Tinggi Badan Pasien

SELANJUTNYA

Pertanyaan: (IYA / TIDAK)

Ada penurunan berat badan tidak disengaja dalam 3-6 bulan?

YA TIDAK

Pasien sakit berat dan ada kemungkinan tidak ada asupan nutrisi adekuat selama >5 hari?

YA TIDAK

SELANJUTNYA

KEKUATAN

Seberapa sulit Anda dalam mengangkat dan membawa beban seberat 4,5 kg?

(4,5kg setara dengan berat kucing peliharaan/1 buah labu kuning)

BANTUAN UNTUK BERJALAN

Seberapa sulit Anda bangkit dan berpindah dari kursi/tempat tidur?

BANGKIT DARI KURSI

Seberapa sulit Anda bangkit dan berpindah dari kursi/tempat tidur?

MENAIKI TANGGA

Seberapa sulit Anda menaiki sepuluh anak tangga?

JATUH

Berapa kali Anda jatuh dalam satu tahun terakhir?

SELANJUTNYA

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

HASIL SKRINING

Skor MUST: - Skor MUST ≥ 2 Risiko malnutrisi tinggi

Skor SARC-F: - Skor SARC-F ≥ 4 Risiko sarkopenia tinggi

HASIL RISIKO GABUNGAN

Informasi pada dokumen ini harus didampingi oleh tenaga Kesehatan. Pastikan Anda memiliki dasar hukum untuk memproses termasuk menyimpan hasil data ini.

REKOMENDASI NUTRISI UNDUH HASIL

Jika Anda menutup atau memulai kembali formular ini, semua data yang dimasukkan akan hilang. Sistem tidak menyimpan data apapun.

TEST ULANG

DATA UMUM PASIEN

06-05-2026